愛媛県視聴覚福祉センター情報配信 登録申込書 下記のとおり、視聴覚福祉センター情報配信の登録申し込みをします。 記入日:   年  月  日 フリガナ お名前 もしくは団体名 配 信 方 法 1 メール  2 FAX (1か2を選択) 配信希望のアドレス,FAX番号のいずれかをご記入ください。 メールアドレス      @ FAX番号 FAX(    )    −     ご住所・連絡先 〒 電話(    )    −     よろしければ、以下のアンケートにご協力ください。 年齢 □20歳未満 □20〜30歳代 □40〜50歳代  □60〜70歳代  □80歳以上 性別 □男性  □女性 該当するところに印を記入ください。 □視覚障害者     □聴覚障害者 □サポーター等ボランティア   □その他 ご協力ありがとうございました。 ※ご記入いただいたメールアドレスもしくはFAX番号宛に登録手続き完了のお知 らせを送信いたします。申込後10日以上経過しても受信がない場合は、下記宛先ま でお問い合わせください。 送信先 FAX:089-923-9224  Email: webmaster@sityoukaku.pref.ehime.jp 愛媛県視聴覚福祉センターTEL:089-923-9093