視覚障害者ガイドヘルパー養成研修受講申込書
受講希望コース	初心者コース		有資格者5月期コース		有資格者６月期コース
テキスト購入希望	使用するテキスト（要項記載）の当日購入を希望 　　する					・　しない（持参する）
フリガナ					性　別	男	女
氏　　名
生年月日		年	月	日	年齢		歳
自宅住所	〒　　　　−
電話番号		（　　　　　）
現在の勤務先	所属先名称	（事業所にあっては法人名も記入してください）
	住　　　所	〒　　　　−
	電話番号		（　　　　　）
	職　　　種
◎以下は、有資格者コース希望の方のみ記入してください。
資格の種類	１　介護福祉士
	2　居宅介護従業者養成研修修了者
	３　居宅介護従業者養成研修修了予定者
（該当番号に印をつけてください）	（研修名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/修了予定日　　　　　月　　　　　日）
	４　介護保険法上介護員
	５　介護保険法上介護員養成研修修了予定者
	（研修名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/修了予定日　　　　　月　　　　　日）
※上記資格を証する修了証書等の写しを添付してください。
※今回知り得た個人情報は、申込みのあった研修会以外に使用することのないよう管理を行います。